Ereignis
Kurz vor der Verlegung aus dem Kreißsaal/Gebärsaal auf die Wochenbettstation fällt bei einem Neugeborenen eine einseitige starke Zyanose des rechten Fußes auf. Die gesamte Diagnostik wird betrieben, es ergibt sich kein ursächlicher Befund (V.a. Gefäßverschluss/ Thrombose, konnatale Gefäßfehlbildung, Geburtstrauma, Vitium cordis,...), auch gibt es keine Einschnürung durch Windel oder Kleidung. Eine Verlegung in eine Universitätsklinik wird entschieden. Kurz vor Transportbeginn klärt sich die Diagnose auf: das Kind hatte einseitig noch reichlich Stempelfarbe vom Fußabdruck.
Schweregrad
I, leicht, keine Maßnahme notwendig
Beschreibung
Mit einem -STOP- wie während eines Notfalls, hätte hier möglicher-weise die „Diagnostikkaskade“ unterbrochen werden können. (Siehe Bild im Anhang) Fehlerfixierungen wie hier, es wird davon ausgegangen, dass das blaue Füßchen eine pathologische Ursache hat, eine andere Ursache wird nicht in Erwägung gezogen, könnte durch eine bewusste Unterbrechung, verhindert werden. Dem Kind wären Diagnostik erspart geblieben, die Klinik / das Spital hätte Geld gespart und die Eltern hätten keine Angst gehabt.
Fallanalyse
Neben dem gesunden Menschenverstand, hätte hier auch die Expertise aller Beteiligten helfen können, damit nicht eine zu schnelle vorzeitige „Diagnose“ gestellt wird. Es könnte sich hier auch um das Phänomen des „Tunnelblickes“ oder der „Fehlerfixierung“ gehandelt haben. (siehe Crew Resource Management (CRM).
Das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip wird beim Auftreten von Problemen, wenn es chaotisch wird oder laut ist oder beim stellen einer neuen Diagnose angewendet. Indem „Stop“ gesagt wird, werden alle im Team aufgefordert, ihre derzeitigen Tätigkeiten zu unterbrechen. Alle hören zu, Informationen werden zusammen getragen, Ideen und Vorschläge werden gesammelt und Bedenken dürfen geäußert werden. Dies dauert etwa 10 Sekunden, danach wird ein Plan gemacht, Ressourcen verteilt und es wird mit einem geordneten Handeln weiter gemacht. (nach Rall et al. 2008)
