Fallbeispiel 3 - fälle für alle

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Fallbeispiel 3

Fälle

Was ist passiert?
Ich habe mir eine neue Babywaage mit Klappfunktion gekauft. Diese stelle ich immer auf den Boden und wiege dann die Kinder. Das klappt super und viel sicherer als mit den Hängewaagen.
Zuletzt war ich nun bei einer Familie, die in einem Fachwerkhaus wohnt. Das Wiegeergebnis war so gravieremd niedrig, dass ich zweimal gewogen habe. Der Gewichtsverlust innerhalb eines Tages war trotzdem noch so hoch. dass ich das Kind im Laufe des Termins nochmal ausgezogen habe, die Waage auf den Tisch gestellt habe und dann endlich ein gescheites Ergebnis hatte.
Ich hatte nicht bedacht, dass der Holzboden nicht eben ist und ich somit hier keine brauchbaren Ergebnisse erwarten konnte.

Was war das Ergebnis?
Für die Familie war besonders schlimm, dass das erste Kind nicht gestlllt werden konnte, die Flasche aber nicht annahm und dann wegen massiven Gewichtsverlusts in die Kinderklinik musste.

Mögliche Gründe
Von Kolleginnen auf unserem Hebammenstammtisch hörte ich nun, dass die Waage sogar auf Verloursteppich falsch misst. Das hatte ich bislang noch nicht. Zukünftig wird nur noch auf gerader, fester Unterlage gewogen.

Wie hätte passieren können?
Ich hätte auf jeden Fall zugefüttert.

Welche Faktoren haben Ihrer Meinung nach zu dem Fehler beigetragen?
Systemische Faktoren: Medizintechnik (Gerätebeschreibung)

Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?

Das war das erste Mal.

 
22.09.2016
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