Fallbeispiel 2 - fälle für alle

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Fallbeispiel 2

Fälle

Was ist passiert?
Geplante sectio in PDA wegen BEL. Hebamme nimmt Kind entgegen und will es zum Pädiater bringen. Dabei stolpert sie über ihren eigenen sterilen Kittel, Kind fällt zu Boden.

Was war das Ergebnis?
Kind wird 3 Tage auf Kinderstation überwacht und zeigt keine Auffälligkeiten, wird am 5.Tag pop gesund nach Hause entlassen.

Mögliche Gründe
Steriler OP-Kittel war zu lang. Es sind Einmalartikel und Einheitsgrößen, sie sind also manchmal zu lang oder zu kurz, wobei letzteres nicht gefährlich ist.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Da es sich um Einheitsgrößen handelt, müsste der Kittel je nach Bedarf vor Gebrauch gekürzt werden. Dabei würde er aber unsteril. Zudem reicht in Notsituationen die Zeit dafür nicht aus.

Welche Faktoren haben Ihrer Meinung nach zu dem Fehler beigetragen?
Persönliche Faktoren: Körpergröße
Systemische Faktoren: Ablauforganisation, Planung, Einkauf

Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
das erste Mal

Kommentare

08.3.2011
20:12
Administrator



Weitere Gefahrenquellen können zum gleichen Ereignis führen:
Diese sind: Kabel liegt auf dem Boden, feuchter oder nasser Boden (wurde gerade gereinigt oder Fruchtwasserlache), OP-Schuhe sind in der passenden Schuhgröße nicht vorhanden.
Tipp: OP und Ausrüstung auf diese Gefahrenquellen überprüfen

 
22.09.2016
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