Fallbeispiel 1 - fälle für alle

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Fallbeispiel 1

Fälle

Was ist passiert?
Schwangere hat einen insulinpflichtigen Gestationsdiabetes. Kind wird spontan um 04:21 Uhr mit gutem Apgar und pH-Werten geboren. Eine Stunde pp wird beim Neugeborenen eine Routine BZ-Kontrolle durchgeführt, der Wert von 52 mg/dl wird dokumentiert. Hebamme hat viel zu tun. Das Kind wird 10 Minuten später blass, stöhnt, ist tachypnoeisch und zittrig. Temperaturkontrolle 36,9 Celsius, daraufhin wird der Pädiater gerufen. Erneute BZ-Kontrolle 20 Minuten nach dem ersten BZ jetzt 21mg/dl.

Was war das Ergebnis?
Zum Glück ist kein Schaden eingetreten.
Kind bekam zügig eine Glucose-Infusion und wurde von der Kinderklinik übernommen und weiter überwacht.

Mögliche Gründe
BZ-Gerät wurde in der Hektik falsch rum gehalten. Der erste Wert betrug bereits 25mg/dl.

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?
Auf jedes Gerät sollte ein auffälliger Aufkleber mit der Aufschrift oben angebracht werden. Nicht jedes Jahr neue Geräte anschaffen/austauschen.

Welche Faktoren haben Ihrer Meinung nach zu dem Fehler beigetragen?
Persönliche Faktoren: Überlastung, Übermüdung
Systemische Faktoren: Medizintechnik (Gerätebeschriftung), Personalmangel, Dienstplanung, Zeitdruck bei großem Arbeitsanfall, Geräteeinweisung

Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
In kurzer Zeit das 2. Mal.

Kommentare

09.12.2010     
10:22:48       
Hebamme
 



Ich hatte bereits 2 nagelneue Geräte reklamiert, weil sie Hausnummern anzeigten. Persönlich halte ich Geräte auf photometrischer Basis für störanfälliger. Empfehle plasmakalibriertes Messgerät mit Datum und Uhrzeit.

08.12.2010
16:45:20
js

Um sich nicht mit zu vielen Geräten auseinander setzen zu müssen, sollte im Kreißsaal ein (!) dem aktuellen Stand entsprechendes Gerät vorhanden sein. Alle Hebammen bräuchten sich dann nur mit diesem Gerät auszukennen. Achtung: das Gerät muss jedoch regelmäßig mit einer Kontrolllösung überprüft werden.

08.12.2010
12:36:11
melosine

Weitere mögliche Ursachen: Haut vor Blutentnahme desinfiziert. Ersten Blutstropfen nicht weggewischt: kann auch zu falschen Ergebnissen führen.

 
22.09.2016
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